今年3月，我市出台了 “关于调整《徐州市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》的通知”（ 徐人社发〔2011〕50号文），职工医保医疗费用结算办法由定额管理调整为总额预付，即“总量控制，总额预付，月度结算，质量考核，年终决算”

    具体做法是：一是进行板块预算分割管理。年初对医保基金进行预算，除预留的风险金和综合调节金，其余基金分为四个板块，即住院、门诊、异地、家庭病床板块。住院板块占77%，门诊板块占18%，异地板块占4%，家庭病床板块占1%。二是确定总额控制指标。按照预算安排，根据2007年至2009年统筹基金实际发生情况，并考虑各定点医疗机构信用等级、规模、重点学科，以及传染病院和精神病院承担的公共卫生职能等因素，确定各定点医疗机构年住院医疗费用统筹基金总额控制指标。三是确定预付比例。预付比例和预留考核保证金比例与质量考核、信用等级、分级管理挂钩，医疗保险经办机构于每年2月底前，书面下达并公示统筹基金预付比例和预留考核保证金比例，于每月5日前预付。四是月度结算，年终决算。每月与定点单位月度结算时，医保费用发生额小于等于月度结算指标时，按实结算；大于时，按月度结算指标结算；未结算部分并入下月滚动结算。年终根据参保人员当年医疗费用实际发生情况进行决算。

    对实施“总额预付”后可能产生的问题，《结算办法》明确规定：各定点医疗机构不得将“住院医疗费用统筹基金总额控制指标”分解到科室、医疗组或医生；不得以任何理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人，不得降低医疗服务质量等。此外，我市人保局、卫生局还积极出台配套措施，努力做到早预防、早干预。专门印发了《关于进一步规范基本医疗保险定点医疗机构医疗服务行为的通知》（徐人社发〔2011〕74号），对查实的重大违规案例，将在新闻媒体上予以曝光，造成不良社会影响的先行暂停拨付其结算基金，再行查处；另外，医保经办机构进一步修改完善了协议和考核办法，对推诿、拒收参保人员等重大违规行为，通过加大考核扣分值和经济处罚等手段来强化管理。

    通过实施“总额预付”的结算办法和监管措施，各医疗机构能够发挥主观能动性，积极参与管理，主动采取措施，规范自己的医疗行为，有效地控制职工医保住院率、住院费用的过快增长，控制医疗成本，减轻参保人员医疗费用负担。从运行的情况看，收到了良好的效果，职工医保住院总费用、出院人次和次均费用实现全部下降，与定点医院的结算率较去年得到提升，各定点医院对医保基金结算的满意度大大提高。今年1至9月份，市区职工住院总费用、住院次均费用、住院率和住院人次实现全部下降，住院费用补偿率比去年有所提升。其中：住院总费用8.05亿元，较去年同期减少2.61亿元；降幅为24.46%；住院人次7.579 万人次，较上年同期减少2.177万人次，降幅22.31%；住院率为12.51%，较上年同期减少4.69个百分点；住院次均费用1.06万元，较上年同期降幅2.77%。职工医保住院结算部分下达总额指标内的费用100%结算，医疗费用发生总额的补偿率比去年提高了15个百分点。